RINEH: PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Y ERGONOMÍA EN HEMODINÁMICA CARDIACA

Sobre la autora: 

Montse Pardo

Unidad de Hemodinámica del Hospital Clínic de Barcelona

Miembro del RINEH

   Hace ya más de 25 años que trabajo como enfermera en un laboratorio de hemodinámica cardíaca.  En este tiempo la cardiología intervencionista  ha progresado enormemente dando paso, año tras año,  a un número de procedimientos de complejidad cada vez mayor y  en consecuencia  más prolongados y agotadores.

   Técnicas como el TAVI, la reparación de defectos cardíacos estructurales, implantación de nuevos dispositivos, el abordaje más frecuente  de las CTO (oclusión total coronaria) y  otros métodos   que irán afianzándose en un futuro no muy lejano, requieren de mayor dosis de radiación y  de mayor tiempo de estancia con las medidas de protección radiológica  dentro de la sala.

   Para hacernos una idea de lo que puede representar en carga de dosis al paciente y tomando como referencia la tabla de Mettler et al. (1) la dosis efectiva (mSv) de una angiografía diagnóstica se sitúa entre 2-16, con un valor promedio de 7 equivalente a “350”  radiografías (Rx).

   Hablando de PTCA o PCI el valor sube a 15 de media (7- 57) equivalente a “750” Rx.

   Si nos vamos a una CTO o dilatación de una oclusión crónica coronaria,  el valor medio es de  81 (17-194) con una equivalencia en Rx de “4050” según Suzuki et al. (2).

   Es por tanto prioritario dar importancia capital a la radioprotección para mejorar la seguridad de los pacientes y los profesionales del laboratorio, potenciando los avances tecnológicos que persigan un ambiente de trabajo más saludable en todos los sentidos.

   Existen efectos perjudiciales para la salud independientes de la radiación que se relacionan con una alta prevalencia de trastornos ortopédicos asociados con años de trabajo según lo informado por Buchanan et al. (3).

   Las enfermedades potenciales relacionadas con la exposición a la radiación incluyeron 19.5% de problemas ortopédicos a consecuencia de largas horas de pie y a los delantales y accesorios plomados,  (dolor de espalda / cuello / cadera), 5.5% de venas varicosas,  y 2.0% de cataratas.  En particular, se encontró una asociación entre problemas ortopédicos y años de exposición (p = 0,001). Sin embargo, se sabe poco sobre la prevalencia de dolor musculoesquelético en  empleados no médicos, involucrados en procedimientos de intervención  a pesar de los estudios que sugieren un alto riesgo biomecánico. Uno de esos pocos es el  estudio de la clínica Mayo en EEUU del 2014. Objetivó  que el sexo femenino con cargas  cada vez mayores de horas de plomo dentro del  laboratorio, se asocia a una mayor prevalencia de dolor musculoesquelético. (4)

   Las dos principales fuentes de exposición a la radiación del personal en el laboratorio de cateterismo cardíaco son los fotones de rayos X dispersos del cuerpo del paciente y las fugas del tubo de rayos X. Por ello los materiales indispensables para trabajar en un entorno seguro   deben reunir unas determinadas características que ayuden a minimizar la fatiga sin pérdida de su capacidad para preservarnos de la radiación.

   Las enfermeras de radiología intervencionista no están expuestas a niveles significativos de radiación que podrían representar un riesgo para la salud cuando se usan protecciones y posiciones portátiles adecuadas. (5) (6)

   Se pueden considerar como principales efectos adversos de la radiación los deterministas y los estocásticos.

   Los efectos deterministas son aquellos que tienen un aumento predecible relacionado con la dosis en la gravedad de los efectos por encima de un cierto umbral. El daño de la piel es el efecto determinista más común de la exposición a la radiación. Una dosis cutánea tan baja como 2 Gy se ha asociado con eritema transitorio y dosis de 10 a 15 Gy se han asociado con cambios en la piel que van desde telangiectasia a necrosis de la piel.

   Los efectos estocásticos de la radiación son inherentemente efectos probabilísticos para los cuales no existe un umbral. Los efectos estocásticos mejor estudiados son el aumento del riesgo de neoplasia y el aumento del riesgo de teratogenicidad  (7). Trabajar en el laboratorio de intervención a lo largo del tiempo se asocia con una alta prevalencia de problemas ortopédicos, particularmente los relacionados con la columna vertebral por lo que es importante utilizar el máximo de protección adaptada a la mesa como blindaje y barrera para disminuir esa sobrecarga imprescindible que conlleva trabajar en nuestro medio.

   La causa de la mayor prevalencia de dolor en el personal de laboratorio intervencionista, especialmente enfermería, puede estar relacionada con una exposición más constante al estrés físico;  pasamos muchas horas de la jornada laboral dentro de la sala plomados y hemos de poner conciencia en reducir esos tiempos de exposición al mínimo necesario y dotarnos de medidas como las - Faldas protectoras plomadas que al estar incorporadas a la mesa aumentan los niveles de protección radiológica sin peso para nosotros. También nos van a ayudar a conseguir ese mismo fin las  - Pantallas plomadas suspendidas del techo,  cuyo contorno se adecúa a la forma del tórax del paciente y permiten proteger la región superior  del operador y colaboradores;  el escudo debe estar lo más cerca posible del paciente para detener la dispersión en la fuente para el mayor grado de atenuación. En nuestro hospital estas medidas de protección constan como “recomendables” y  deben alcanzar entre  0,5-1 mm de Pb.  (8)

   Los esfuerzos para reducir la radiación dispersa en la fuente son particularmente importantes y en recientes estudios (9)  se está hablando de las Cortinas o paños de radiación que se pueden colocar encima del paciente para detener la radiación de dispersión que contribuye a la dosis del operador en la fuente, y que se han demostrado como de gran ayuda para ese fin. Estas cortinas se comercializan como de un solo uso, y se utilizan principalmente en procedimientos que se prevé requerirán una fluoroscopia prolongada y / o adquisiciones múltiples. Probablemente, el uso de un paño pélvico debería incluirse en  el equipo estándar para la preparación del paciente durante los procedimientos coronarios transradiales con el fin de reducir significativamente la exposición del operador a la radiación (10)(11).

   El material no estructural de protección suele constar de gafas plomadas, protector o collarín de tiroides, delantal  Pb y ocasionalmente, guantes y gorro.

   Hemos de tener en cuenta que un entrenamiento adecuado de protección radiológica y una protección diligente pueden reducir la exposición a la radiación en un 90% (12).

   Las gafas deben adaptarse y ser lo más cómodas posibles,  ligeras y protegidas por los laterales pues la radiación dispersa puede venir de cualquier lado... (Incluso de atrás o del techo). Las cataratas inducidas por radiación en los operadores y el personal de enfermería son un riesgo bien documentado. Varios estudios muestran que el uso de gafas con plomo disminuyó la dosis en el cristalino hasta en un 98%.

   El riesgo más importante  es la opacidad del cristalino y las cataratas cuyo umbral es de 100 y 150 mSv en el año. Considerando que las exposiciones habituales son del orden del mSv/h no es necesario destacar la importancia de que un médico que está expuesto a varios cientos de horas de scopía por año no puede de ninguna forma dejar de usarlas en todo momento. (13) (14)

   Todavía no se ha implementado el nuevo límite legal para cristalino que actualmente es de 150mSv/año. El próximo será de 100 mSv en 5 años, lo que dará un promedio de 20mSv/año pero con un máximo de uno de ellos (de esos 5 años) de 50 mSv. Proteger nuestros ojos debe incluirse dentro de nuestras rutinas diarias.

   El collarín tiroideo  de la sala de hemodinámica deber cumplir determinados requisitos ergonómicos como son: que no produzca roces, que sea flexible y facilite los movimientos articulares de las vértebras cervicales y pueda permitir todos los movimientos propios del trabajo, tanto para el operador, como para el resto de componentes del equipo.

   Los delantales de protección aunque reciben el nombre de plomados actualmente se fabrican con materiales más ligeros, reduciendo su peso en un 23%, sin perder  la protección.

   Pueden tener diferentes presentaciones, de preferencia de 2 piezas y cruzados al frente (para que en la parte frontal la protección sea equivalente a 0.5 mm de Pb), lo que permite que el peso del mismo se distribuya el 70% en la cadera y solo el 30% en los hombros. Si el personal usa delantal frontal de una sola pieza  se debe evitar dar la espalda al tubo (práctica muy frecuente).

    Son muy efectivos para reducir la exposición de la radiación y deben ajustarse bien especialmente debajo de los brazos ya que las brechas grandes podrían exponer el tejido mamario, lo que es relevante en el personal femenino.

   Debido a su tamaño y peso  debe de prestarse un cuidado especial a  su almacenamiento, porque podrían producirse roturas en los mismos. Todos los dispositivos de protección deben ser verificados periódicamente, ya que si el vinilo no se almacena correctamente puede deteriorarse, causando una  pérdida de protección. El daño no será detectado por  inspección visual, pero pueden verificarse con un fluoroscopio, a unos 60  kVp. Las prendas defectuosas deben ser inmediatamente desechadas.

   Los guantes plomados  ofrecen un bajo factor de protección, no mejor del 50%, y lentifican el trabajo del médico pues se pierde sensibilidad y además son caros por lo que no parece apropiado recomendarlos. Lo que sí es importante es evitar interferir el haz con los dedos aunque sea por algunos segundos pues la dosis se multiplica por factor 100 en forma instantánea. (14)

   Las radiaciones ionizantes son causa documentada de cáncer de cerebro. El lado izquierdo del cerebro está mucho más expuesto que el derecho porque de ese lado se encuentra el tubo emisor de rayos X. Se estima que el cerebro recibe entre 10 y 20 veces más radiación que el cuerpo por debajo del delantal. La dosis anual que recibe el cerebro se encuentra entre 20 y 30 mSv, fundamentalmente si no se usa la mampara plomada suspendida del techo (15).

   Se ha demostrado que el uso de gorros de plomo reduce la dosis a la cabeza hasta 30 veces más que los protectores de plomo montados en el techo. Sin embargo, el peso promedio  es de 1.14 kg, lo que puede ser incómodo y presentar un riesgo para la salud y seguridad ocupacional además de una sobrecarga adicional para las cervicales. Nuevos gorros con  equivalentes de plomo livianos que contienen un compuesto de óxido de bario sulfato y bismuto, cuando se usan además del uso estándar de otras herramientas radioprotectoras, proporcionan hasta un 90% de reducción de dosis en la cabeza. Pesan un promedio de 125 gr y son cómodos de llevar. (16) (17) (18)

  

   Estas medidas de protección, por todos conocidas, no son a veces fáciles de aplicar a lo largo del ejercicio de nuestro trabajo y  tendemos a relajar la guardia cuando van pasando los años y el curso de radioprotección ha quedado atrás. Por ello es importante poner conciencia y mucho énfasis en seguir los procedimientos y utilizar las medidas a nuestro alcance que nos eviten lesiones con el paso del tiempo, tanto sean derivadas de la exposición prolongada a la radiación como a consecuencia del uso del material incómodo y pesado de obligado cumplimiento. La combinación de  estas herramientas  nos brindará una protección óptima sin menoscabo para la salud y la seguridad en el trabajo.

  Por último, quisiera agradecer especialmente a Mariana, la física de nuestro hospital, y a Silvia nuestra fisioterapeuta en cardiología, su inestimable ayuda en la elaboración de este post.  

Montse Pardo
montsepardo1@gmail.com

Referencias:

1. Mettler FAJr, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh METRO. Effective doses in radiology and nuclear medicine diagnostic: a catalog, Radiology, 2008, vol. 248 (pg 254-263)

2. Suzuki S, Furui S, Yamakawa T, Isshiki T, Watanabe A, Iino R, Kidouchi T, Nakano Y. Exposure to radiation on the skin of patients during cardiac resynchronization therapy, Europace, 2009, vol. 11 (pg 1683-1688).

3. Buchanan GL, Chieffo A, Mehilli J, et al. The occupational effects of interventional cardiology: results of the WIN for Safety survey. EuroIntervention 2012; 8: 658-63).

4. Nicholas M. Orme ; Charanjit S. Rihal; Rajiv Gulati; David R. Holmes Jr.; Ryan J. Lennon ; Bradley R. Lewis ; Ian R. McPhail;  Kent R. Thielen ;Dr. Sorin V. Pislaru , Gurpreet S. Sandhu; Mandeep Singh ; Occupational health risks of working in the intervention laboratory: a multiple case study of the control of physicians and allied personnel https://doi.org/10.1016/j.jacc.2014.11.056).

5. Koichi Chida , Yuji Kaga , Yoshihiro Haga , Nozomi Kataoka , Eriko Kumasaka , Taiichiro Meguro y Masayuki Zuguchi , Occupational doses in interventional radiology procedures , American Journal of Roentgenology 2013 200 : 1 , 138-141) Read More: https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.11.8455

6. Maria Grazia Andreassi,; Emanuela Piccaluga,; Giulio Guagliumi,; Maurizio Del Greco; Fiorenzo Gaita,; Eugenio Picano, ; Occupational Health Risks in Cardiac Catheterization Laboratory Workers on behalf of the Healthy Cath Lab Study Group (Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003273. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003273.)

7. Anthony W.A. Wassef, Brett Hiebert, Amir Ravandi, John Ducas, Kunal Minhas, Minh Vo,  Malek Kass, Gurpreet Parmar,Farrukh Hussain. Radiation Dose Reduction in the Cardiac Catheterization Laboratory Utilizing a Novel Protocol, https://doi.org/10.1016/j.jcin.2013.11.022).

8. Mohamed Khaldoun Badawy, Pradip , Robert Chan, Omar Farouque,  A Review of Radiation Protection Solutions for the Staff in the Cardiac Catheterisation Laboratory DOI: https://doi.org/10.1016/j.hlc.2016.02.021)

9. Power, S., Mirza, M., Thakorlal, A., Ganai, B., Gavagan, LD, Given, MF et al. Efficacy of a radiation absorbing shield in the reduction of the dose to the interventionist during the peripheral endovascular procedures: a pilot study in a single center. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015; 38: 573-578)

10. Iqtidar A.F., Jeon C., Rothman R., Snead R., Pyne C.T.  Reduction in operator radiation exposure during transradial catheterization and intervention using a simple lead drape . (2013) American Heart Journal, 165 (3), pp. 293-298)

11. Alessandro Sciahbasi ; Stefano Rigattieri ; Alessandro Sarandrea  ; Maria Cera  ; Cristian Di Russo  ; Silvio Fedele  ; Silvio Romano  ; Francesco Rocco Pugliese  ; Maria Penco  . Dose of radiation absorbed by operators during transradial percutaneous coronary procedures comparing different protective layers: the RADIATION study.

12. Eugenio Picano Eliseo Vañó Madan M. Rehani Alberto Cuocolo Lluis Mont Vicente Bodi Olivier Bar Carlo Maccia Luc Pierard Rosa Sicari ... Show More  The appropriate and justified use of medical radiation in cardiovascular images: a position document of the ESC Associations of cardiovascular images, percutaneous cardiovascular interventions and electrophysiology. European Heart Journal, Volume 35, Number 10, March 7, 2014, pages 665-672, https://doi.org/10.1093/eurheartj/eht394.

13. Burns S1, Thornton R, Dauer LT, Quinn B, Miodownik D, Hak DJ. Leaded eyeglasses substantially reduce radiation exposure of the surgeon's eyes during acquisition of typical fluoroscopic views of the hip and pelvis. J Bone Joint Surg Am. 2013 Jul 17; 95(14):1307-11. doi: 10.2106/JBJS.L.00893

14. Touzet R., Descalzo A., Peralta O. RECOMENDACIONES PARA INTERVENCIONISMO -Comisión Nacional de Energía Atómica (CNEA)Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI) Hospital Italiano de Buenos Aires, Servicio de Diagnóstico por Imágenes.

15. Vano E, Kleiman NJ, Duran A, Rehani MM, Echeverri D, Cabrera M. Radiation cataract risk in interventional cardiology personnel. Radiat Res. 2010; 174:490-5.).

16. Roguin, Ariel et al. Brain and tumors of the neck between doctors who perform interventional procedures; American Journal of Cardiology,  Volumen 111, Número 9, 1368 .  A review of solutions of radiation protection for the staff in the cardiac catheterization lab DOI: https://doi.org/10.1016/j.hlc.2016.02.021

17. Duran A, Sim K-H, Miller Dl, Le Heron Jc, Padovani R, Vano E. A summary of recommendations for occupational radiation protection in interventional cardiology Catheter Cardiovasc Interv 2013;81:562-7.      

18. Koichi Chida , Yuji Kaga , Yoshihiro Haga , Nozomi Kataoka , Eriko Kumasaka , Taiichiro Meguro y Masayuki Zuguchi, Occupational doses in interventional radiology procedures, American Journal of Roentgenology 2013 200 : 1 , 138-141.