TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Sobre el autor
David Sánchez Santiago
Enfermero de Hemodinámica del Hospital del Mar de Barcelona
Miembro del Comité de Redes Sociales del Grupo de Trabajo de Hemodinámica
TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
El
Tromboembolismo pulmonar es una de ellas, una patología de etiología
diversa, con un diagnóstico complejo y una mortalidad superior al 20
%, y se debe de tener en cuenta que la hipertensión pulmonar es una
secuela que acepta a una parte de los pacientes que han padecido este
tipo de eventos. Por lo tanto, los profesionales sabedores de los
beneficios que puede conllevar una actuación sobre un cuadro agudo,
han ido diseñando unas estrategias de actuación extremando las
medidas de seguridad para evitar complicaciones y priorizando la
seguridad del paciente en todo momento.
La
Guia de Práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnostico y el
tratamiento de la embolia pulmonar aguda (aqui),
que establece las mejores estrategias para su diagnostico y
tratamiento, estratifica el tromboembolismo pulmonar en diferentes
niveles de riesgo y recomienda unas actuaciones para cada nivel de
riesgo .
Como
podemos observar en el cuadro que aparece en la guía, la reperfusión
primaria (embolectomía quirúrgica, fibrinólisis sistémica o
trombectomia percutánea), está solo recomendada en los pacientes de
alto riesgo (shock) y en pacientes de riesgo intermedio alto (daño
miocárdico y disfunción ventricular derecha), y estas
recomendaciones no se han modificado en relación a las Guías
previas del 2008. La fibrinolisis sistémica hoy en día es la
estrategia de reperfusión de elección en los pacientes de alto
riesgo con un nivel de recomendación IA, basado en datos de estudios
randomizados que comparaban la fibrinolisis sistémica vs
anticoagulación. El papel de la embolectomía quirúrgica o el
tratamiento percutáneo se reserva para aquellos casos en los que o
bien la fibrinolisis sistémica ha sido fallida o bien está
totalmente contraindicada. Actualmente no existen estudios
comparativos entre las diferentes estrategias. En los últimos años
se han publicado diversas series de pacientes sometidos a tratamiento
percutáneo que muestran una elevada tasa de éxito (> 90%)
asociada a una tasa de complicaciones hemorrágicas graves muy baja
(< 5%), que es el principal hándicap de la fibrinolisis
sistémica. Estos buenos resultados hacen que en muchos centros el
papel del tratamiento percutáneo gane fuerza y se plantee como
estrategia inicial en los pacientes de riesgo alto y en algunos
pacientes de riesgo intermedio-alto.
Respecto
a la patología, la presencia de trombo en las arterias pulmonares
aumenta las resistencias de las arterias pulmonares, aumenta las
postcarga del ventrículo derecho, el cual no está preparado para
hacer frente a estos cambios de presiones, provocando disfunción y
daño miocárdico, que puede conllevar reducción del gasto cardíaco,
disminución de la presión arterial,reducción del flujo coronario y
shock cardiogénico.
La
embolia pulmonar forma parte de la enfermedad tromboembólica venosa,
siendo la forma de presentación más severa, y en la mayoría de
casos es consecuencia de una trombosis venosa profunda.
Existenmultiples factores predisponentes (cirugías mayores,
fracturas, lesiones medulares, quimioterapía, neoplasias,
anticonceptivos orales, etc.), aunque también puede ocurrir en
ausencia de cualquier factor de riesgo conocido.
Su
diagnostico es complejo ya que puede manifestarse con clínicas muy
diversas como disnea, dolor torácico, síncope, taquicardia e
hipotensión, shocky/o muerte súbita, y se precisan de varias
pruebas diagnosticas para determinar su riesgo y su tratamiento
(Angio TAC, ECO Cardio, Marcadores de daño y/o disfunción
miocárdico, EKG, Dímero D, que es una prueba de laboratorio con
alto valor predictivo negativo).
Hay
que tener en cuenta que la trombectomia percutánea se trata de una
técnica que se consensuó en 2009, y la
mayoría del material que utilizamos no está diseñado para este
escenario, el
material que se utiliza,
es de uso habitual en el intervencionismo coronario el cual lo
podemos encontrar en cualquier laboratorio de hemodinámica (
pigtail, catéter guía JR5 (8F), catéter de trombectomía, catéter
de infusión, balones de angioplastia, etc.), actualmente existen
algunas marcas diseñando dispositivos dedicados a esta técnica, y
algunos que existen de momento no han generado consenso en su
utilización de forma estandarizada.
La
técnica se inicia realizando inicialmente un cateterismo derecho y
haciendo mediciones de las presiones iníciales, siempre que el
estado del paciente lo permita. Posteriormente se sube con un catéter
5 F pigtail hasta arteria pulmonar, se coloca una guía de alto
soporte Extra-stiff y sobre esta guía se sube un introductor largo
de 8F 70 cm hasta tronco de arteria pulmonar, esta maniobra nos
permite no perder la posición cada vez que tengamos que retirar el
material utilizado y así evitar pasar varias veces a través del
ventrículo derecho, el cual esta dilatado por el exceso de presión
que ha de vencer para bombear la sangre al territorio pulmonar y
minimizar riesgos. Se sube el pigtail a traves del introductor, se
hacen angiogramas de artería pulmonar derecha e izquierda, y se
inicia la fragmentación mediante movilización del pigtail
(movimientos de rotación y empuje con el objetivo de fragmentar el
trombo),
posteriormente y si no hay contraindicación se administra 1/3 de
la dosis del fibrinolítico que le correspondería por peso.
Finalmente, retiramos el pigtail y lo sustituimos por un catéter
Guia 8 F JR5 y se inicia la aspiración, impactando el catéter sobre
el trombo y aspirando de forma manual ( si aspira fácil se deja de
aspirar porque solo se esta aspirando sangre, por lo tanto se
moviliza el catéter, se intenta de nuevo, realizamos esta maniobra
repetidamente hasta que las aspiraciones sean poco productivas o el
volumen de sangre extraído sea de 200 o 300 ml ). Se realiza la
aspiración en ambas arterias pulmonares derecha e izquierda y en
ocasiones es necesario usar una guía hidrofílica para aproximar el
catéter a la zona de trombo.
Es
importante remarcar que el principal objetivo de esta técnica es
conseguir una mejoría hemodinámica y no angiográfica, es decir
reducir en la medida de lo posible la carga de trombo para disminuir
la sobrecarga de presión del ventrículo derecho y mejorar el estado
hemodinámico del paciente.
La
técnica puede variar en relación a la situación del paciente y la
distribución del trombo en las arterías pulmonares, ya que la
presencia de trombo en las arterías principales puede ser tratada
mediante trombectomia mecánica, aspiración mediante catéter guía
y trombolisis, pero si el trombo se encuentra alojado en el lecho
distal de las arterias pulmonares y la situación del paciente
requiere actuación en la fase aguda se puede hacer fibrinolisis
local.
Teniendo
en cuenta que los pacientes que precisen de esta técnica, son
pacientes complejos con un riesgo elevado, los cuales serán
sometidos a técnicas invasivas y agresivas, que suelen ser
procedimientos largos, los cuales están ligados a un mayor número
de complicaciones, todo el equipo de médic@s y enfermer@s deben
compenetrarse a la perfección para prevenir y actuar rápidamente
ante cualquier evento o complicación.
La
comunicación entre el cardiólogo intervencionista y la enfermera
instrumentista es continua durante todo el procedimiento, controlando
la cantidad de volumen sanguíneo aspirado y valorando la aspiración
del catéter en todo momento.
En
referencia a los cuidados de enfermería son similares a los
realizados en cualquier procedimiento en el laboratorio de
hemodinámica, teniendo en cuenta que se trata de una patología
aguda, con una mortalidad elevada.
Para saber más el
procedimiento lo podemos encontrar desglosado paso a paso en el Tema
38 del Capítulo
8 del Manual
de enfermería en Hemodinámica
y anteriormente añadí un enlace a la guía de la práctica clínica
del Tromboembolismo Pulmonar.
Quiero agradecer al Doctor Raul Millán su colaboración en la realización de este post.
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Intervencionista. 2ª ed. Madrid: Asociación Española de Enfermería
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dsanchez@parcdesalutmar.cat
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