RESUMEN PCR LONDON VALVES 2017

Sobre el autor:

SIRO BUENDÍA

Unidad de Hemodinámica H.U.Son EspasesPalma de Mallorca 

Del 24 al 26 de septiembre, tuvo lugar en el centro de convenciones Excel de Londres el congreso PCR London Valves, especializado en el tratamiento percutáneo de la patología valvular, con 2.576 asistentes.

Me gustaría hacer un sumario de tres bloques principales: 

1. Las nuevas guías ESC para el tratamiento de la patología valvular 2017 presentadas en esta reunión.

2. Las sesiones de Enfermería.

3. El estado actual del implante percutáneo de la válvula mitral.

1. En cuanto a los requerimientos para la realización de tratamientos valvulares percutáneos, se indica por la ESC, la necesidad de que el Heart Valve Center disponga de: 

• Equipo multidisciplinario. Veremos la importancia de la enfermera en el Heart Team, donde exista esa posición. Un equipo multidisciplinario de Heart Team debe disponer de una TAVI o THV Nurse para la selección adecuada del paciente y para dar una visión "múlti" disciplinaria, que no, "mono" disciplinaria del estado global del paciente. Este estado global no es posible evaluarlo sin la visión enfermera, más cercana y empática con el paciente. Esta figura está bastante extendida en UK desde 2009.

• Disponer de Eco 3D, trasesofágico, TAC, RMN.

• Publicación exhaustiva anual de resultados y complicaciones que deben estar disponibles para revisión interna y externa, más realizar un seguimiento adecuado del paciente.

En cuanto a las nuevas indicaciones ESC de 2017, para el tratamiento de las valvulopatías: 

• Sustitución válvular aórtica quirúrgica, indicación IB en pacientes de bajo riesgo STS/EuroScore II < 4%

• TAVI para pacientes con contraindicación quirúrgica tras pasar por el Heart Team, indicación IB. Refiriéndose obviamente a pacientes de riesgo intermedio y alto.

En el Heart Team Decision, se indican una serie de ítems que favorecen al tratamiento quirúrgico o al TAVI. Uno de ellos, la escala de fragilidad o frailty scale, favorece al tratamiento percutáneo, cuando existe alta fragilidad  y es un buen predictor de complicaciones. Conviene recordar que esas escalas son normalmente utilizadas por personal de Enfermería en una consulta previa de selección del paciente.

2.   En las sesiones de Enfermería se analizó la anatomía, fisiología y fisipatología de la valvulopatía mitral y aórtica por un lado y por otro el patient pathway o camino que sigue en su selección hasta el posible tratamiento percutáneo.

Tuve la oportunidad de hacer la presentación de la Válvula Mitral, haciendo incidencia en la complejidad de esta válvula, y de sus componentes varios. Cualquier afectación anatómica o funcional de estos componentes, hace que la coordinación de este aparato valvular se vea afectada, pudiendo producir IM. Todo esto hace que el tratamiento percutáneo de la válvula mitral sea más complejo que en la aórtica, y que el desarrollo del implante valvular percutáneo mitral sea más lento.

Los pathways/caminos del paciente ( en varios países nórdicos, Holanda, UK etc.)  pasan por una consulta de Enfermería, TAVI o THV Nurse Specialist, que trabaja de forma coordinada con un adjunto para la adecuada selección del paciente, la realización y revisión completa de todas las pruebas, antes de ir a sesión, incluyendo las escalas de fragilidad y asistiendo a la sesión Heart Team, con un conocimiento profundo del paciente y una perspectiva enfermera.

Cabe resaltar que en el análisis de la calidad de vida del paciente, conviene evaluarlo conjuntamente con él, y no ser el equipo profesional el que decida de forma subjetiva u objetiva, usando alguna escala, cuál es la calidad de vida del paciente, sin contar realmente con su opinión. 

También es fundamental, para seguir las recomendaciones ESC, tener una consulta de seguimiento del paciente, donde se desarrolle una base de datos de resultados, que puedan publicarse anualmente y ser analizados.

3.   En cuanto al implante percutáneo de la válvula mitral TMVR, se han realizado a día de hoy unos 300 casos en el mundo, mientras que se han realizado más de 300.000 casos de TAVI y 50.000 de MitraClip. La vavulopatía mitral es hoy más prevalente ( 7,5% en USA en > 65 años) que la aórtica, con una mortalidad hasta del 3% en pacientes con IM moderada. Por tanto es una patología que requiere cuidado e intervención. En la IM degenerativa primaria, la válvula está afectada y se requiere intervención antes de que se deteriore el ventrículo, en la IM funcional o secundaria existe un deterioro avanzado del ventrículo izquierdo que produce IM funcional. Hay evidencia científica de que el tratamiento de la IM primaria mejora la calidad de vida y prolonga la vida, pero no la hay para la IM secundaria. Por eso la primaria tiene una recomendación clase I y la funcional IIB. 2/3 de los pacientes mueren tras tratamiento quirúrgico tras IM funcional o secundaria. En una muestra en Europa de 359 pacientes con IM severa sintomática, el 53% era funcional o secundaria, sin llegar a cirugía un 49%. Por tanto es un escenario  similar a lo que pasó con el TAVI, se trata de ofrecer un tratamiento percutáneo a los pacientes que no se pueden operar y que se sabe que no se obtienen buenos resultados con cirugía. Se presentaron resultados con la válvula Medtronic Intrepid tm, del Methodist Hospital de Houston, USA, vía transapical, recapturable y guiado por eco, se trata de una válvula con pericardio bovino y con un stent circular interno de 27 mm. 44 pacientes con IM severa secundaria. Los pacientes pasaron de IM grado 3 (11) - 4 (30) a 1 (37) y 0 (4). Pasaron de clase funcional NYHA 3-4 a 1-2, por tanto la técnica fue efectiva y mejoraron los síntomas. A los 18 meses, 33 pacientes seguían vivos con el dispositivo, 6 muertes no relacionadas con procedimiento/dispositivo, 5 muertes relacionadas con el procedimiento y ninguna relacionada con el funcionamiento de la válvula. 

Queda mucho por hacer en el TMVR, y el desarrollo será lento, pero los resultados iniciales son esperanzadores, se tiene la experiencia previa del TAVI y parece que hay una proporción alta de pacientes, con alta prevalencia y cierta mortalidad que necesitan una opción terapéutica alternativa a la cirugía en casos de IM severa secundaria o funcional. Todavía no ha comenzado el tratamiento percutáneo de IM primaria y se está experimentado en animales el sistema transeptal de implante de válvula mitral percutánea.

Espero que sea de utilidad el resumen, y aprovecho para enviar un saludo a todos mis compañeros de profesión en España.