EN BUSCA DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA: HEMOSTASIA RADIAL PERMEABLE

Sobre el autor: 

Vicente Rubio

Enfermero de Hemodinámica Dr Negrín
Miembro del Comité RINEH

            

1.- EN BUSCA DE LA PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA: 

HEMOSTASIA RADIAL PERMEABLE

La oclusión de la arteria radial es una de las complicaciones potenciales más comunes en el cateterismo cardiaco por vía radial. 

Este hecho se produce por la trombosis aguda de la arteria, probablemente causada por el daño en la pared arterial y por el cese de flujo sanguíneo debido a la compresión durante la hemostasia.  Al no ser muy frecuente y cursar habitualmente de forma asintomática, en muchos casos pasa desapercibida y no se evalúa.

Pese a que se ha demostrado que el 50% de las oclusiones radiales consiguen repermeabilizar al mes de forma espontánea, perder la permeabilidad de la arteria radial de forma crónica (hasta en un 10%) implica consecuencias:

• impide realizar nuevos cateterismos por el mismo acceso
• se pierde la posibilidad de utilizarla arteria radial en bypass coronario
• imposibilidad de realizar una fístula para hemodiálisis
• puede limitar la movilidad del brazo

La hemostasia permeable es uno de los factores que reduce al mínimo la incidencia de oclusión de la arteria radial.  Se podría definir como el mantenimiento del flujo sanguíneo en la arteria radial durante la compresión, evitando al mismo tiempo el sangrado.

  

Siendo este uno de los principales cuidados que la enfermería realiza diariamente en hemodinámica y teniendo en cuenta las complicaciones que previene, es fundamental realizarla basándonos en la evidencia conocida. 

Hay varios estudios recientes que abordan este tema en los que se recomienda evaluar la permeabilidad de la arteria radial tras la retirada del introductor (mientras se realiza la compresión) y por supuesto, una vez retirado el dispositivo hemostático.

La primera maniobra sería en el laboratorio de hemodinámica y consistiría en, una vez retirado el introductor y colocado el dispositivo de hemostasia, reducir la compresión hasta que aparezca el sangrado del punto de punción para después incrementar un poco esta presión hasta que cese.  Este primer paso es importante para activar la cascada de la coagulación. 

Una vez hecho esto, con el pulsioxímetro en el dedo pulgar o índice de la mano del paciente, comprimimos la arteria cubital y valoramos la presencia de curva y valor oximétrico (Test de Barbeau invertido Fig. 1).   

Si el Test no fuese positivo, debemos esperar 15-20 minutos para reevaluar la permeabilidad de la forma anteriormente descrita.  A menudo, este tiempo es necesario sobre todo en intervencionismo: debido a una mayor dosis de heparina y/o por el uso de introductores de mayor calibre.  En este proceso se forma el tapón plaquetario que reparará el tejido dañado por la punción y por el introductor. Pasado este tiempo podremos aflojar un poco más el dispositivo de compresión hasta conseguir la hemostasia permeable sin que sangre el punto de punción.

            

Fig.1. Descompresión dispositivo hasta sangrado (1) y comprobación hemostasia permeable (2).

La siguiente parte del proceso es la retirada del dispositivo, que se va a producir fuera de la sala de hemodinámica. Varios autores consideran que una vez la hemostasia permeable se ha conseguido ya no es tan importante el tiempo de compresión.  En cambio, otros afirman que cuanto antes se retire la compresión, menor probabilidad de oclusión de la arteria, siendo suficiente entre 1 – 2 horas.

Esta es, tal vez, la parte más controvertida para la enfermería, siendo necesaria una investigación profunda debido a la variabilidad en los tiempos de compresión y en si se producen más o menos hemorragias tras la retirada del dispositivo. 

Habría que demostrar si preservando la hemostasia permeable realizada en nuestras unidades de hemodinámica, se producen menos hemorragias.  En todo caso, una buena práctica que combina ambas cosas seria realizar una descompresión gradual del dispositivo pasado el tiempo de 1-2 horas recomendado. 

Por último, y no menos importante, es la evaluación tras la retirada del dispositivo hemostático y/o pasadas 24 horas.  Esta valoración consistiría en realizar de nuevo el test de Barbeau invertido (Fig. 2).   Si el Test fuese negativo sería un caso de oclusión de la arteria radial.  

Según los estudios, forzar la apertura de la arteria radial mediante la compresión controlada de la arteria cubital y administrar heparina sódica o de bajo peso molecular, sería la actuación adecuada. Para ello habría que colocar un dispositivo de compresión en la arteria cubital, y el pulsioxímetro en el dedo pulgar o índice, y mediante visualización de la curva y el valor oximétrico, ejercer presión continua, pero siempre con la presencia de curva y valor oximétrico, y mantener esta compresión entre una y cuatro horas.

                                  

Figura 2. Compresión de ambas arterias: cubital con dispositivo inflado y radial manualmente (1) y descompresión solo radial para comprobar permeabilidad (2).

Espero que os sirva de ayuda en vuestra práctica diaria o al menos os despierte la curiosidad investigadora para realizar algún proyecto sobre este tema.

Vicente Rubio

v.rubio@celp.es

Para saber más:

1. Sanmartin M, Gómez M, Rumoroso JR, et al. Interruption of blood flow during compression and radial artery occlusion after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 2007;70:185–9.
2. Kotowycz MA, Dzavík V. Radial artery patency after transradial catheterization. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:127–33.
3. Pancholy S, Coppola J, Patel T, et al. Prevention of radial artery occlusion-patent hemostasis evaluation trial (PROPHET study): a randomized comparison of traditional versus patency documented hemostasis after transradial catheterization. Catheter Cardiovasc Interv 2008;72:335–40.
4. Edris A, Gordin J, Sallam T, Wachsner R, Meymandi S, Traina M. Facilitated patent haemostasis after transradial catheterisation to reduce radial artery occlusion. EuroIntervention. 2015 Nov;11(7):765-71.
5. Pancholy SB, Bernat I, Bertrand OF, Patel TM. Prevention of Radial Artery Occlusion After Transradial Catheterization: The PROPHET-II Randomized Trial.JACC Cardiovasc Interv. 2016 Oct 10;9(19):1992-1999.
6. Rao SV, Tremmel JA, Gilchrist IC, et al. Best practices for transradial angiography and intervention: a consensus statement from the society for cardiovascular angiography and intervention’s transradial working group; Society for Cardiovascular Angiography and Intervention’s Transradial Working Group. Catheter Cardiovasc Interv 2014;83:228–36.