TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Sobre el autor
David Sánchez Santiago
Enfermero de Hemodinámica del Hospital del Mar de Barcelona
Miembro del Comité de Redes Sociales del Grupo de Trabajo de Hemodinámica





TRATAMIENTO PERCUTÁNEO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR


La Hemodinámica y los procedimientos percutáneos crecen y evolucionan rápidamente como respuesta a patologías agudas con elevada mortalidad, estas técnicas tienen la intención de reducir la mortalidad, mejorar el pronóstico y reducir o evitar secuelas de los eventos agudos.
El Tromboembolismo pulmonar es una de ellas, una patología de etiología diversa, con un diagnóstico complejo y una mortalidad superior al 20 %, y se debe de tener en cuenta que la hipertensión pulmonar es una secuela que acepta a una parte de los pacientes que han padecido este tipo de eventos. Por lo tanto, los profesionales sabedores de los beneficios que puede conllevar una actuación sobre un cuadro agudo, han ido diseñando unas estrategias de actuación extremando las medidas de seguridad para evitar complicaciones y priorizando la seguridad del paciente en todo momento.




La Guia de Práctica clínica de la ESC 2014 sobre el diagnostico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda (aqui), que establece las mejores estrategias para su diagnostico y tratamiento, estratifica el tromboembolismo pulmonar en diferentes niveles de riesgo y recomienda unas actuaciones para cada nivel de riesgo .



Como podemos observar en el cuadro que aparece en la guía, la reperfusión primaria (embolectomía quirúrgica, fibrinólisis sistémica o trombectomia percutánea), está solo recomendada en los pacientes de alto riesgo (shock) y en pacientes de riesgo intermedio alto (daño miocárdico y disfunción ventricular derecha), y estas recomendaciones no se han modificado en relación a las Guías previas del 2008. La fibrinolisis sistémica hoy en día es la estrategia de reperfusión de elección en los pacientes de alto riesgo con un nivel de recomendación IA, basado en datos de estudios randomizados que comparaban la fibrinolisis sistémica vs anticoagulación. El papel de la embolectomía quirúrgica o el tratamiento percutáneo se reserva para aquellos casos en los que o bien la fibrinolisis sistémica ha sido fallida o bien está totalmente contraindicada. Actualmente no existen estudios comparativos entre las diferentes estrategias. En los últimos años se han publicado diversas series de pacientes sometidos a tratamiento percutáneo que muestran una elevada tasa de éxito (> 90%) asociada a una tasa de complicaciones hemorrágicas graves muy baja (< 5%), que es el principal hándicap de la fibrinolisis sistémica. Estos buenos resultados hacen que en muchos centros el papel del tratamiento percutáneo gane fuerza y se plantee como estrategia inicial en los pacientes de riesgo alto y en algunos pacientes de riesgo intermedio-alto.

Respecto a la patología, la presencia de trombo en las arterias pulmonares aumenta las resistencias de las arterias pulmonares, aumenta las postcarga del ventrículo derecho, el cual no está preparado para hacer frente a estos cambios de presiones, provocando disfunción y daño miocárdico, que puede conllevar reducción del gasto cardíaco, disminución de la presión arterial,reducción del flujo coronario y shock cardiogénico.

La embolia pulmonar forma parte de la enfermedad tromboembólica venosa, siendo la forma de presentación más severa, y en la mayoría de casos es consecuencia de una trombosis venosa profunda. Existenmultiples factores predisponentes (cirugías mayores, fracturas, lesiones medulares, quimioterapía, neoplasias, anticonceptivos orales, etc.), aunque también puede ocurrir en ausencia de cualquier factor de riesgo conocido.

Su diagnostico es complejo ya que puede manifestarse con clínicas muy diversas como disnea, dolor torácico, síncope, taquicardia e hipotensión, shocky/o muerte súbita, y se precisan de varias pruebas diagnosticas para determinar su riesgo y su tratamiento (Angio TAC, ECO Cardio, Marcadores de daño y/o disfunción miocárdico, EKG, Dímero D, que es una prueba de laboratorio con alto valor predictivo negativo).


Hay que tener en cuenta que la trombectomia percutánea se trata de una técnica que se consensuó en 2009, y la mayoría del material que utilizamos no está diseñado para este escenario, el material que se utiliza, es de uso habitual en el intervencionismo coronario el cual lo podemos encontrar en cualquier laboratorio de hemodinámica ( pigtail, catéter guía JR5 (8F), catéter de trombectomía, catéter de infusión, balones de angioplastia, etc.), actualmente existen algunas marcas diseñando dispositivos dedicados a esta técnica, y algunos que existen de momento no han generado consenso en su utilización de forma estandarizada.




La técnica se inicia realizando inicialmente un cateterismo derecho y haciendo mediciones de las presiones iníciales, siempre que el estado del paciente lo permita. Posteriormente se sube con un catéter 5 F pigtail hasta arteria pulmonar, se coloca una guía de alto soporte Extra-stiff y sobre esta guía se sube un introductor largo de 8F 70 cm hasta tronco de arteria pulmonar, esta maniobra nos permite no perder la posición cada vez que tengamos que retirar el material utilizado y así evitar pasar varias veces a través del ventrículo derecho, el cual esta dilatado por el exceso de presión que ha de vencer para bombear la sangre al territorio pulmonar y minimizar riesgos. Se sube el pigtail a traves del introductor, se hacen angiogramas de artería pulmonar derecha e izquierda, y se inicia la fragmentación mediante movilización del pigtail (movimientos de rotación y empuje con el objetivo de fragmentar el trombo), posteriormente y si no hay contraindicación se administra 1/3 de la dosis del fibrinolítico que le correspondería por peso. Finalmente, retiramos el pigtail y lo sustituimos por un catéter Guia 8 F JR5 y se inicia la aspiración, impactando el catéter sobre el trombo y aspirando de forma manual ( si aspira fácil se deja de aspirar porque solo se esta aspirando sangre, por lo tanto se moviliza el catéter, se intenta de nuevo, realizamos esta maniobra repetidamente hasta que las aspiraciones sean poco productivas o el volumen de sangre extraído sea de 200 o 300 ml ). Se realiza la aspiración en ambas arterias pulmonares derecha e izquierda y en ocasiones es necesario usar una guía hidrofílica para aproximar el catéter a la zona de trombo.






Es importante remarcar que el principal objetivo de esta técnica es conseguir una mejoría hemodinámica y no angiográfica, es decir reducir en la medida de lo posible la carga de trombo para disminuir la sobrecarga de presión del ventrículo derecho y mejorar el estado hemodinámico del paciente.

La técnica puede variar en relación a la situación del paciente y la distribución del trombo en las arterías pulmonares, ya que la presencia de trombo en las arterías principales puede ser tratada mediante trombectomia mecánica, aspiración mediante catéter guía y trombolisis, pero si el trombo se encuentra alojado en el lecho distal de las arterias pulmonares y la situación del paciente requiere actuación en la fase aguda se puede hacer fibrinolisis local.
Teniendo en cuenta que los pacientes que precisen de esta técnica, son pacientes complejos con un riesgo elevado, los cuales serán sometidos a técnicas invasivas y agresivas, que suelen ser procedimientos largos, los cuales están ligados a un mayor número de complicaciones, todo el equipo de médic@s y enfermer@s deben compenetrarse a la perfección para prevenir y actuar rápidamente ante cualquier evento o complicación.







La comunicación entre el cardiólogo intervencionista y la enfermera instrumentista es continua durante todo el procedimiento, controlando la cantidad de volumen sanguíneo aspirado y valorando la aspiración del catéter en todo momento.
En referencia a los cuidados de enfermería son similares a los realizados en cualquier procedimiento en el laboratorio de hemodinámica, teniendo en cuenta que se trata de una patología aguda, con una mortalidad elevada.


Para saber más el procedimiento lo podemos encontrar desglosado paso a paso en el Tema 38 del Capítulo 8 del Manual de enfermería en Hemodinámica y anteriormente añadí un enlace a la guía de la práctica clínica del Tromboembolismo Pulmonar.

Quiero agradecer al Doctor Raul Millán su colaboración en la realización de este post.



Bibliografia

1- Hiroyuki Tajima, Satoru Murata, Tatsuo Kumazaki, Ken Nakazawa, Hiroshi Kawamata, Tsuyoshi Fukunaga, Takeshi Yamamoto, Keiji Tanaka, and Teruo Takano. Manual Aspiration Thrombectomy with a Standard PTCA Guiding Catheter for Treatment of Acute Massive Pulmonary Thromboembolism.Radiation Medicine 2004: Vol. 22 No. 3, 168–172 p.p.,

2- Miguel Ángel de Gregorioa, Alicia Labordaa, Ignacio de Blasb, Joaquín Medranoa, Antonio Mainara y Mikel Oribe. Tratamiento endovascular mediante fibrinolisis y fragmentación del embolismo pulmonar masivo con inestabilidad hemodinámica. Experiencia de un solo centro en 111 pacientes. ¿Por qué no seguimos las recomendaciones de la ACCP?. Arch Bronconeumol. 2011;47(1):17–24.

3- K Nakazawa, H Tajima, S Murata, S-I Kumita, T Yamamoto, K Tanaka. Catheter fragmentation of acute massive pulmonary thromboembolism: distal embolisation and pulmonary arterial pressure elevation. The British Journal of Radiology2008, 81, 848–854.

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5- Adam Torbicki, Moderador (Polonia)*, ArnaudPerrier (Suiza),StavrosKonstantinides (Alemania), Giancarlo Agnelli (Italia), NazzarenoGaliè (Italia), PiotrPruszczyk (Polonia), Frank Bengel (Estados Unidos), Adrian J.B. Brady (Reino Unido), Daniel Ferreira (Portugal), UweJanssens (Alemania), Walter Klepetko (Austria), Eckhard Mayer (Alemania), Martine Remy-Jardin (Francia) y Jean-Pierre Bassand (Francia). Guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de cardiología. Guías de práctica clínica sobre diagnóstico y manejo del trombo-embolismo pulmonar agudo. Rev EspCardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52.

6 - Sánchez D, Bartolomé Y, Garcimartín P, Maull E. Tratamiento Percutaneo del Tromboembolismo Pulmonar. En Fernandez JM, Garcia FJ, Gómez M, Ramirez P, Rodriguez V, Sanchez EM, Seone M, editores. Manual de Procedimientos de Enfermeria en Hemodinámica y cardiología Intervencionista. 2ª ed. Madrid: Asociación Española de Enfermería en Cardiología; 2014. p. 352-358.




dsanchez@parcdesalutmar.cat



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