ARTERIA CORONARIA ABIERTA ≠ MIOCARDIO PERFUNDIDO. Breve revisión del Fenómeno de No-Reflow
Sobre el autor:
Adrián Márquez
Unidad de hemodinámica
H. Sant Pau. Barcelona.
La angioplastia coronaria es un procedimiento
intervencionista que precisa un abordaje invasivo al sistema cardiovascular y
no está exento de complicaciones.
Entre las complicaciones
intra-operatorias se encuentra el fenómeno de No-Reflow (FNR),
que puede representar junto con otras complicaciones uno de los “talones de
Aquiles” en la práctica de ésta técnica.
El FNR consiste en la reducción aguda del
flujo coronario y miocárdico normal en ausencia de disección, espasmo
coronario, estenosis residual o trombo epicárdico tras la práctica de una
angioplastia.
Los mecanismos potenciales en su aparición son
varios, y son a consecuencia del daño estructural y/o funcional de la
microvasculatura.
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Su manifestación clínica es variable, puede presentarse de forma silente sin sintomatología, en forma de angina, trastornos hemodinámicos, trastornos de la conducción o incluso en forma de infarto.
La incidencia del FNR es relativamente baja
(0,6-7,5%). Suele aparecer en el tratamiento de lesiones de grandes vasos
(descendente anterior y coronaria derecha dominante) y el escenario común es
durante la angioplastia primaria (30%); la angioplastia con aterectomía
rotacional (7,5%); y en la angioplastia de bypass venoso (4%).
Para el análisis angiográfico del FNR se
desarrollaron métodos para valorar el flujo coronario epicárdico como el TFG [TIMI
(Thrombolysis In Myocardial Infarction) Flow Grade] y el c-TFC (corrected
TIMI Frame Count) con los que se evalúa la velocidad del relleno de la
arteria desde el ostium hasta el lecho distal. En cuanto a la valoración
angiográfica de la perfusión miocárdica se dispone del MBG (Myocardial Blush
Grade) y el TMPG (TIMI Myocardial Perfusion Grade), ambos se basan
en el análisis de tatuaje miocárdico producido por el contraste en el
territorio afecto. La limitación más relevante de éstos sistemas de graduación
son la subjetividad en el diagnóstico.
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| http://www.revespcardiol.org/imatges/25/25v59n06/grande/25v59n06-13089747tab01.gif |
La aparición del FNR se relaciona con el
empeoramiento pronóstico debido a la isquemia miocárdica, y va ligado al
incremento de MACE (Major Adverse Cardiac Events)
intrahospitalario y a largo plazo, y por tanto, compromete la supervivencia del
paciente.
Diversos estudios han demostrado la
correlación de éstos parámetros con eventos posteriores, así como otros también
han demostrado la correlación del flujo TIMI y blush miocárdico
con un peor o mejor pronóstico.
A la vista de los resultados de los estudios
se podría decir que: “Arteria epicárdica abierta NO siempre es igual a miocardio
perfundido”.
Como hemos visto anteriormente, el FNR está
generado por un complejo y multifactorial mecanismo patogénico, con la
consecuente dificultad en el diseño de una adecuada estrategia terapéutica. La
estrategia en el tratamiento del FNR será dirigida a restablecer un correcto
flujo coronario y a la reperfusión miocárdica, así como a su prevención
evitando la embolización distal y del daño por reperfusión.
Las guías de practica
clínica recomiendan el uso de tromboaspiración y la administración de
inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (clase IIa nivel B), el
uso de otros fármacos será en base al criterio médico, y la experiencia del
profesional o del centro (clase IIb nivel C).
Para el tratamiento intervencionista existen
dispositivos de trombectomía y protección distal, éstos últimos en el caso de
los filtros distales demostraron beneficio en las angioplastias de Bypass
según el estudio SAFER; y en cuanto al tratamiento farmacológico
consistirá en la administración de fármacos vía intra-coronaria, las guías
recomiendan el uso de adenosina y veramapilo (clase IIb nivel B y C
respectivamente), así como también se puede hacer uso adrenalina y
nitroprusiato; éste último es utilizado en nuestro centro habitualmente, a
pesar de poder provocar hipotensión es efectivo ofreciendo buenos resultados
tras su uso.
En la angioplastia primaria está indicado el
uso de trombectomía de manera rutinaria según el estudio TAPAS con el
fin de evitar mayor manipulación de catéteres y prevenir el FNR, así como está
indicado el stenting directo para evitar la predilatación. (Ver controversia tromboaspiración TASTE y TOTAL de Elena
Calvo)
A pesar de las técnicas descritas en las
últimas guías de práctica clínica, las estrategias en la prevención y
tratamiento intervencionista y farmacológico del no-reflow son
singulares dependiendo de la experiencia del hemodinamista y del centro, ya que
hasta la fecha no existe un tratamiento único efectivo. Para analizar los
resultados de las diferentes estrategias siempre será necesaria la evaluación
final del flujo TIMI y del blush miocárdico con el fin de
asegurarnos una correcta perfusión tanto coronaria como miocárdica.
Como conclusión, el FNR es una complicación no
deseable y de carácter urgente, la revisión y actualización de las estrategias
en el manejo del no-reflow puede ser útil y eficaz para reforzar y
actualizar el conocimiento del personal de enfermería así cómo puede ser útil
para ofrecer unos cuidados enfermeros rápidos, seguros y eficaces.
Adrián Márquez
PARA SABER MÁS:
1) Férez
Santander SM, et al. Daño miocárdico por reperfusión. Rev Esp Cardiol
2004;57(Supl 1):9-21.
2) Pérez de Prado A et al. Coronariografía: más allá
de la anatomía coronaria. Rev Esp Cardiol. 2006;59(6):596-608.
3) C.
Michael Gibson, et al. Relationship of TIMI Myocardial Perfusion Grade to
Mortality After Administration of Thrombolytic Drugs. Circulation.
2000;101:125-130, doi:10.1161/01.CIR.101.2.125.
4) Niccoli G, Marino M,
Spaziani C, Crea F. Prevention and treatment of no-reflow. Acute Card Care.
2010 Sep;12(3):81-91. doi: 10.3109/17482941.2010.498919. Review. PubMed PMID:
20698732.
5) ESC Guidelines for management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/20/2569
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