NUEVOS PROCEDIMIENTOS, NUEVAS COMPLICACIONES, NUEVAS RESPUESTAS.

Sobre la autora: 
María Lacueva
Unidad de hemodinámica, electrofisiología, cardiología y cirugía cardíaca
H. Sant Pau. Barcelona.




   Este caso es un buen ejemplo de cómo ha evolucionado la Hemodinámica en los últimos años. En menos de tres décadas, ha pasado de ser una hemodinámica básica en pacientes con enfermedad coronaria, enfermedades valvulares y congénitas, y angiografía coronaria transluminal percutánea (ACTP) en lesiones coronarias simples, a una hemodinámica versátil con intervención coronaria compleja, tratamiento percutáneo de enfermedades congénitas, valvulares y estructurales, uso de dispositivos percutáneos nuevos y técnicas de imágenes intracardiacas e intravasculares, que obligan a trabajar en equipo («heart team»), en conjunto con cirujanos cardíacos, ecocardiógrafos y anestesiólogos.

   Como consecuencia los requerimientos humanos y técnicos, así como el nivel de formación y competencia del personal han ido creciendo espectacularmente.
Paralelamente, el cuidado de los pacientes es más complejo y necesita un staff de enfermería más especializado si queremos garantizar seguridad y calidad de los cuidados.

   El caso que os presento a continuación lo presenté el pasado mes de mayo en  el EuroPCR16.
  Es un buen ejemplo de cómo ha evolucionado la cardiopatía estructural y de cómo puede llegar a ser tan complejo un procedimiento.


   Procedimiento combinado TAVI + cierre de orejuela izquierda con embolización del dispositivo AMULET:

   Paciente de 85 años con antecedentes de estenosis aórtica severa, IM moderada, FA paroxística y enfermedad coronaria de un vaso con revascularización de la DA media en 2015. Anemia multifactorial.
Ingresa por clínica de ángor y disnea de mínimos esfuerzos. Después de discutir el caso con el equipo multidisciplinar de cardiopatía estructural (Heart Team), se acepta al paciente para TAVI + cierre de orejuela izquierda.



IMPLANTACION DE TAVI EDWARD SAPIENS 3
El procedimiento se realiza bajo anestesia general y guiado por ETE.
Inicialmente se realiza una valvuloplastia con un balón Edwards de 21mm bajo estimulación ventricular rápida a 180 latidos por minuto. Se implanta una válvula Edwards Sapiens 3 de 26mm que queda infra expandida con leak peri valvular moderado motivo por el cual se postdilata incrementando 2ml el volumen del balón.


CIERRE DE OREJUELA IZQUIERDA
Al finalizar el primer procedimiento, el paciente está hemodinámicamente estable por lo que se decide continuar con el cierre de orejuela, tal y como estaba previsto en un inicio.
Se mide el tamaño de la orejuela a nivel ostial. Por fluoroscopia es de 24mm que coincide con la medida ecocardiográfica. Para el cierre de la orejuela se decide implantar el dispositivo Amplatzar Amulet de 28mm.
Se obtiene un adecuado posicionamiento del dispositivo con una buena estabilidad del mismo y sin observarse shunt a través del mismo. Se libera el dispositivo sin incidencias y se confirma con ETE una adecuado posicionamiento cumpliendo con todos los criterios de estabilidad.


RECAPTURA DE DISPOSITIVO AMULET EMBOLIZADO AL VENTRÍCULO IZQUIERDO
Al finalizar el procedimiento el paciente está hipotenso y se decide realizar ecocardiografía transtorácica para descartar derrame pericárdico, pero lo que muestra es que el dispositivo Amulet a embolizado al ventrículo izquierdo, por lo que se decide intubar al paciente para la captura del dispositivo.



Se realiza una nueva punción transeptal  pero no se consigue capturar adecuadamente desde la aurícula izquierda y el dispositivo acaba posicionándose en el tracto de salida del VI. 



Se decide acceder por vía retrógrada y utilizar un catéter guía JR4 y un catéter lazo de 30mm para capturar el dispositivo pero éste emboliza de nuevo y la ETE muestra cómo el dispositivo queda encallado en la prótesis aórtica. 



En este momento el paciente presenta una hipotensión severa seguida de parada cardiorrespiratoria que requiere maniobras de RCP avanzada durante 25 minutos hasta que se consigue retirar completamente el dispositivo.



Posteriormente el paciente vuelve a presentar  una parada cardiorrespiratoria en el contexto de acidosis e hiperpotasemia.
A pesar de realizar maniobras de RCP durante un total de 60 minutos el paciente finalmente fallece.


   Lamentablemente este caso tiene un final triste pero estos casos son los que nos hacen parar, pensar y aprender de los errores si es que los hay.

   Después de presentar este caso y de comentarlo en el PCR con enfermería de otros países me cuestiono dos cosas que me gustaría compartir: 


  • Médicos, enfermeras y pacientes relativizamos este tipo de procedimientos por ser “aparentemente” menos invasivos?

 Por otro lado enecesario y sumamente importante tener profesionales de enfermería que cumplan el perfil y estén entrenadas en estas nuevas técnicas y cuidados, y conocer las posibles complicaciones de estos procedimientos para poder identificarlas rápidamente y actuar para dar respuesta. 

  • En este sentido me pregunto: Enfermería debería formar parte del “Heart Team” aunque fuera para poder conocer y discutir las posibles complicaciones?


María Lacueva

Dirección para correspondencia:
mlacueva@santpau.cat

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